レセプト精度調査とは？実施の目的・手順・対策を徹底解説

レセプト精度調査とは？

レセプト精度調査とは、医療機関が作成する診療報酬明細書（レセプト）の記載内容が正確であるかを確認する調査です。主な目的は、請求漏れや請求誤り（過大請求・過小請求）がないかを確認し、適正な診療報酬の請求と医療機関の経営改善につなげることです。具体的には、カルテや伝票などの診療記録とレセプトを照合し、請求プロセス全体の問題点を分析し、改善策を提案します。

レセプト精度調査の重要性

近年、審査機関（支払基金・国保連合会）によるレセプト（診療報酬明細書）の審査は年々厳しくなっています。レセプト審査の厳格化が勧められているのは、国が医療費を適正にするため、審査機関のやり方を変えているからです。

以前はバラバラだった審査の基準を全国で統一し、さらにコンピュータチェックを強化しています。これにより、すべてのレセプトがデジタルで細かく分析され、以前なら見逃されていたような小さなミスも機械的に見つけ出されるようになり、請求が通りにくくなっています。

出典：出典：厚生労働省｜審査支払機能の在り方に関する検討会　報告書

第三者がレセプト精度調査をおこなう意義

レセプト審査が厳格化が進む中、重要になるのがレセプト精度調査です。院内のスタッフだけでは、日常業務の中で慣れや思い込みから、請求ルールや業務フローの見逃しが生じがちです。第三者の客観的な目を通すことで、自分たちのチェックでは気づけない算定漏れやミスを根本から洗い出すことができます。これにより、請求のやり直し（返戻）や減点（査定）を防ぎ、本来もらえるはずのお金をしっかり確保できるようになります。

レセプト精度調査を行うメリット

クリニックがレセプト精度調査を実施することでのメリットを3つ紹介します。

1. 見落としの発見につながる
2. 最新の知見でレセプトをチェックしてもらえる
3. スタッフが本来の仕事に集中できる

見落としの発見につながる

毎日同じ仕事をしていると、スタッフは慣れでミスを見逃しがちです。外部の専門家は第三者の立場から、見慣れた場所にあるミスや、請求し忘れている項目（算定漏れ）をしっかり見つけてくれます。見落としの発見はそのままクリニックの収入増加につながります。

最新の知見でレセプトをチェックしてもらえる

国や審査機関のチェックはどんどん厳しくなり、ルールも変わります。専門家は最新の審査基準を熟知しているので、その厳しい基準に合わせてレセプトを直してくれます。結果、差し戻しや減点のリスクを減らすことができます。

スタッフが本来の仕事に集中できる

大量のレセプトを細かくチェックするのは、スタッフにとって大変な負担です。外部に任せることで、スタッフは患者さんへの対応や医療の仕事に集中できます。また、専門家から正しいやり方を教えてもらえるので、今後の仕事のレベルも上がります。

レセプト精度調査の実施方法

レセプト精度調査は、外部の専門業者に依頼するのが一般的です。主に以下のステップで進められます。

1. 事前ヒアリング
2. レセプトとカルテの突合調査
3. 業務フローと運用の確認
4. ヒアリング調査
5. 報告書提出と改善提案

事前ヒアリング

まず、調査の専門家が院長先生や事務長に対して、どんな診療をしているか、日頃の請求で困っていることは何かをヒアリングします。調査の目標や、どの期間のレセプトを調べるかを決めます。

レセプトとカルテの突合調査

特定の期間のレセプトを選び出し、それに対応するカルテ（診療記録）、検査伝票、指示箋などの原資料と一つ一つ照合していきます。

業務フローと運用の確認

患者さんの診療が終わってから、お金の請求（レセプト作成）をするまでの仕事の流れを追います。情報が医事担当に伝わる途中で、どこか間違ったやり方がないかをチェックします。

ヒアリング調査

チェックで疑問に思ったことや、何度も出ているミスについて、先生やスタッフに直接話を聞き、なぜそのミスが起きたのか、本当の原因を探ります。

報告書提出と改善提案

調査の結果、見つかったミスの数や、増える見込みのお金を報告書にまとめます。さらに、「このやり方を直しましょう」「この申請をするともっと収入が増えます」といった、具体的なアドバイス（改善策）を提案します。

調査結果を活かす！収益改善と業務改革の具体策

レセプト精度調査は、実施した後が大切です。調査で明らかになった問題点を解決し、具体的な行動に移していくことで、将来の請求精度と収益の安定化につながります。

1. 指摘された内容の修正（短期）
2. 仕事のやり方を変える（中期）
3. 経営基盤の強化と仕組み化（長期）

指摘された内容の修正（短期）

減点されたレセプトはすぐに修正して再請求し、もらい忘れていたお金（算定漏れ）も遅れて請求します。また、レセプトを出すコンピュータの設定ミスもすぐに直します。

仕事のやり方を変える（中期）

ミスが起きた原因となった仕事の流れ（業務フロー）を見直して改善します。スタッフ全員でミスが多い部分を学び直す研修を行い、マニュアルもわかりやすく書き直します。

経営基盤の強化と仕組み化（長期）

専門家が提案してくれた新しい施設基準を申請し、もらえるお金の土台を大きくします。そして、精度を下げないように、決まった時期に自分でレセプトをチェックする仕組みを取り入れます。費用はかかりますが、レセプトチェックソフトを導入することも手段の1つです。

レセプト精度調査の価格相場

レセプト精度調査に必要な料金は、調査会社ごとに異なります。点検の範囲、調査対象となるレセプト枚数、レセプトの種類（外来、入院、在宅）、調査方法等の違いにより、料金が決まります。公式サイト上で依頼料金を開示している2つの企業を紹介します。

レセプト精度調査を依頼できる企業の紹介

最後にレセプト精度調査を行っている企業を紹介します。ここで紹介する3社は、レセプト業務に精通しており、実績も豊富です。レセプト精度調査に関心がある方は、ぜひ参考にしてみてください。

まとめ

本記事では、レセプト精度調査の重要性から具体的な実施方法、そして調査結果を収益改善に繋げる具体的な活用策までを解説しました。審査が厳格化する現代において、第三者による客観的なチェックは、算定漏れを防ぎ、適正な収益を確保するための必須対策です。調査は、単にミスを直すだけでなく、業務フローの見直しやスタッフのスキルアップ、さらには長期的な経営基盤強化に繋がります。メディカルタクト、ニチイ学館、ソラストといった専門企業の特徴を参考に、貴院の課題に合った調査を依頼し、確実な収益アップと業務効率の改革を実現しましょう。

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