レセプト病名は使って良いの?転帰のタイミングも解説

更新日 2024.01.23
投稿者:豊田 裕史

レセプト病名は信憑性に疑問が残り、難しい部分でもあります。保険点数を取るためにレセプト病名をつけている医院も少なくないかもしれません。

今回の記事では、レセプト病名についての考え方などを詳しく解説していきますので参考にしてください。

レセプト病名って何?使って良いの?

レセプト病名とは、広い意味では文字通りレセプトに記載した病名です。一方、狭い意味では、本来の病名ではなく保険請求上記載した病名のことを言います。保険病名と言われることもあるので覚えておくといいでしょう。

疾病を疑い、検査などを行った上で疾病の疑いが晴れたとしても、検査に対応する病名の記載がなければ審査で検査料の請求が認められません。そのため、習慣的に行われています。

レセプト病名とは?

レセプト病名は、別名「疑い病名」「保険病名」とも言われ、元々は電子カルテ用のマスターデータです。
以下で詳しく解説していきますので、参考にしてください。

レセプト病名は基本的にNG

レセプト病名では、診察内容に病名をつけるのでなく、処方したい薬から逆算して病名をつける運用になっている医院は多いでしょう。
しかし、そうなるとレセプト病名の信憑性については、疑問が残ります。

たとえば、Aという医薬品が1日2錠・14日分処方されたとしてA薬・1日2錠・14日分といったデータになるとしましょう。しかし、「レセプト病名」に記載される「胃炎」「カルシウム欠乏症」などは、それが本当に発症している病気なのかどうか信憑性の面で見劣りしてしまうのです。

レセプト病名(保険病名)の使いすぎには注意!

保険点数をとるために病名をつける発想になっているとしたら、注意が必要です。
しかし、忙しい中で保険点数を獲得しなければならないため、レセプト病名をゼロにするのは難しいでしょう。このあたりは非常に難しい問題です。

レセプト請求における病名の考え方

ここでは、レセプト請求における病名の考え方について解説していきます。

医学的に正しくても保険診療として認められるとは限らない

レセプト審査においては、医学的に正しくても、保険診療として認められないケースは少なくありません。レセプトの審査では、医学的に正しいだけではなく、保険で認められるか否かも考慮して審査を行います。
「被保険者の方から預かっている保険料から支払える内容か」というところがポイントです。そのため、医学的に正しくても、必ず認められるわけではありません。

病院と診療所では審査基準が異なる

医療法で規模・機能の違いで医療機関を分類したとき、診療所と病院に分けることが可能です。
さらに、一般病院・地域医療支援病院・特定機能病院と分けることができ、それぞれの役割は異なります。

診療所は主に初期段階の医療を担い、ホームドクター的な役割を果たしますが、病院は入院診療を主な役割として、一部では救急医療を含む高度かつ困難な医療の提供や、研修を行う能力があることも必要です。

この役割の違いから、病院と診療所では審査基準が異なります。
病院の場合は、基本的に点数が大きいところから見ていくため、細かい点数については見逃されがちです。また、病院だからという理由で認められることもあります。

一方、診療所の場合は、主に外来診療となるので、一つひとつの細かくチェックされるのです。そのため、病院では認められていても、診療所では認められないというケースは少なくありません。

適切な病名が見つからない場合は?

適切な病名が見つからず処方する薬がなくても、初診料は算定可能です。 病名は何らかの病気を疑ったため「~疑い」をつけて、当日「中止」で転帰すれば問題ありません。検査を行った場合は、行なった検査に対して「~疑い」病名をつけましょう。

まとめ

レセプト病名に関する問題は難しい部分です。医学的に正しくても保険診療として認められないケースもあり、病院と診療所では審査基準も異なります。

今回の記事の内容を参考に、レセプト病名について理解し、レセプト請求における病名の考え方も覚えておくようにしましょう。

中小企業診断士
セカンドラボ株式会社 PR Solution Div.
URL:https://note.com/2ndlabo/n/n949eaa3e9d69

北海道大学を卒業後、医療機器の営業として6年間勤務。外科、整形外科、泌尿器科領域を中心に民間・国公立の病院を担当。2020年よりセカンドラボ株式会社に入社。医療福祉施設の課題解決プラットフォーム「2ndLabo」にて各種ITツール、医療機器の導入支援、クリニック開業支援に従事。

2ndLaboのサービスを通じて、これまで1,000件を超えるサービス導入支援・開業支援を担当。得意分野は、電子カルテ、介護ソフト、各種医療機器。


フリーランスWEBライター
URL:https://twitter.com/kakeru5152

元高校国語教師。3年ほど教育現場で働き、フリーランスWEBライターとして独立。様々なメディアで記事を制作。ディレクターとしても活動。個人でブログも運営しており、情報発信も行なっています。

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