レセプトの算定漏れはなぜ起きる？原因から対策、発生時の対応まで解説

レセプトの算定漏れとは？

算定漏れとは、本来、医療機関が患者さんに提供した診療行為に対して、診療報酬として請求できるはずの項目や点数が、何らかの理由でレセプト（診療報酬明細書）に記載されずに請求されていない状況を指します。本来得られたはずの診療報酬がゼロとなり、そのままクリニックの収益の逸失につながります。

査定・返戻との違い

「算定漏れ」「返戻」「査定」は、いずれもレセプト（診療報酬明細書）に関連する言葉ですが、発生するタイミング、原因、そして医療機関の収益に与える影響が異なります。それぞれの違いを理解して適切な対策を講じることが大切です。

なぜ起こる？クリニックで算定漏れが発生する4つの主な原因

算定漏れをなくすには、まずその発生源を知ることが重要です。算定漏れが発生するまでには、複数の原因が考えられます。

知識・経験不足によるヒューマンエラー

診療報酬の頻繁な改定や複雑な算定要件をスタッフが把握しきれていないことが原因で発生します。特に、加算や指導管理料の要件（指導時間、内容、併算定の可否など）を見落としたり、カルテ記載の必須事項を知らずに入力自体を忘れたりすることで、請求が漏れます。経験が浅いスタッフや、知識のアップデート不足で発生しがちです。

医師と事務間のコミュニケーション不足

医師が診療時に行った指導や処置が、算定に必要な情報として事務方に正確に伝わっていないため請求が漏れます。特に、口頭での指示や簡易なメモでは、加算の根拠となる要件（例：指導管理の時間や場所）が欠落しがちです。診療行為と算定項目の紐づけの認識にズレがあることも大きな原因です。

カルテの記載内容の不備

診療行為は行ったものの、算定要件を満たすために必須となる「指導内容」「指導時間」「指導者の職種名」などの付帯情報がカルテに記載されていない場合、事務方は請求することができません。算定の根拠となるカルテの記載が不十分であることは、算定漏れの直接的な原因となります。

多忙による確認不足

受付や会計業務、電話対応などに追われ、レセプト作成時や点検時に十分な時間をかけて確認する余裕がないため、焦りから入力ミスや見落としが発生します。

算定漏れを防ぐための対策

算定漏れを防ぎ、クリニックの収益を安定させるためには、個人の努力ではなく「仕組み」でミスを防ぐ体制づくりが重要です。

知識と意識の底上げを図る「定期研修」の実施

診療報酬の改定情報や複雑な算定要件について、医師・看護師・事務が合同で学ぶ場を定期的に設けます。これにより、職種間の知識レベルの差や認識のズレを解消します。特に、加算や指導管理料の算定要件を重点的に共有し、「なぜその記載が必要か」という意識付けをすることで、請求漏れを防ぎます。

業務フローへの「ダブルチェック」体制の導入

レセプト作成後のヒューマンエラーを防ぐため、作成担当者とは別のスタッフによる最終点検を必須とします。特に、算定漏れが発生しやすい高点数項目や加算をチェックリスト化し、客観的な確認を徹底します。また、請求業務のノウハウを特定のスタッフに集中させず、マニュアル化や担当者のローテーションを行い、誰でも一定レベルでチェックできる体制をつくることも大切です。

レセプト点検システムや外部サービスの活用

院内スタッフの負担軽減と精度の向上のため、レセプト点検システムや外部サービスを活用することも、内部のリソース不足を解消する有効な手段です。システムや専門家の客観的な視点を得ることで、ミスしがちな算定漏れを効率的に洗い出すことができます。具体的なサービスは本記事の最後で紹介しているので、ぜひ参考にしてみてください。

＞＞＞算定漏れの対策に有効な外部サービス

算定漏れを発見した場合の正しい対処法と注意点

算定漏れが発覚した場合、適切な手続きを行うことで、過去の収益を取り戻せる可能性があります。提出期限を過ぎた際、まずは保険者や国民健康保険団体連合会（国保連）に対して、遅延の事実を速やかに報告することが重要です。

算定漏れ分の請求は期限は5年間

算定漏れ分の請求は、原則として診療月から5年間は遡って請求できます。ただし、審査支払機関によって手続きや対応が異なるため、事前に確認が必要です。

算定漏れ分の再請求（月遅れ請求）手続き

算定漏れ分の請求は、通常のレセプトとは異なる特別な手続きで行われます。まず、漏れていた項目を追加し、正しい内容でレセプトを改めて作成します。算定漏れ分のレセプトは、通常の当月請求分とは分けて、「月遅れ請求」として審査支払機関に提出します。この際、「算定漏れによる再請求である」旨を明記したり、必要な添付書類を準備したりするなど、各審査支払機関の指示に従う必要があります。

月遅れ請求についてはレセプト月遅れ請求のやり方を解説｜紙レセプトの再請求は廃止へで詳しく解説しています。ぜひ参考にしてください。

再発防止策の徹底

請求手続きを行うと同時に、算定漏れの原因となった業務フローやチェック体制を直ちに改善します今後同じミスを起こさないための対策を確立することが大切です。

算定漏れの対策に有効な外部サービス

最後に「算定漏れ」に有効な外部サービスを2つ紹介します。算定漏れは自分たちでは気づきにくいため、全てを自分たちで解決しようと思うと時間も労力も必要になります。算定漏れの可能性を考えている場合、まずは一度相談してみてはいかがでしょうか。

まとめ

本記事では、レセプトの算定漏れがクリニック経営に与える影響と、その根本的な原因、そして実践すべき対策を解説しました。算定漏れを防ぐためには、勉強会の実施や、ダブルチェックの徹底、業務フローの見直しなど、組織としての仕組み作りが重要です。人手不足からくる業務過多が原因の場合、レセプトチェックソフトやレセプト代行など外部サービスを活用することも検討してみてください。